Prática clínica
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O prontuário médico é nada mais do que a história do cuidado registrada com responsabilidade. Ele reúne informações e imagens sobre a saúde do paciente e sobre a assistência prestada, com caráter legal, sigiloso e científico.
Apesar de fazer parte da rotina na Saúde, muitas vezes questões legais são deixadas de lado. Nesse artigo, vamos desmembrar os principais pontos de atenção acerca desse documento.
Por quanto tempo um prontuário deve ser mantido
E aqui já vai um ponto crucial que muitos profissionais ignoram: o prazo de guarda. A legislação permite a eliminação do prontuário após, no mínimo, 20 anos contados do último registro, respeitando sigilo e confidencialidade no descarte.
Em caso de pacientes menores de idade, a indicação é contar 20 anos após atingida a maioridade, por isso, o tempo de guarda acaba sendo maior.
Quem pode solicitar acesso
O prontuário é do paciente, mas fica sob guarda do médico ou da instituição de saúde. Isso significa que o paciente pode solicitar acesso e cópia, e a clínica precisa ter um fluxo claro para atender sem comprometer a privacidade do paciente.
Acesso de terceiros
Terceiros, em regra, não acessam prontuário. De forma geral, a liberação de cópias só deve acontecer quando houver autorização por escrito do paciente, ordem judicial ou quando for necessária para a própria defesa, sempre com cuidado para preservar o sigilo.
Também existe uma regra direta do Código de Ética Médica: não permitir que pessoas que não estão obrigadas ao sigilo tenham acesso ao prontuário. Em outras palavras: o acesso fica restrito a quem conduz o atendimento clínico e, portanto, está obrigado a manter confidencialidade.
Falecimento de paciente
O sigilo continua mesmo após o falecimento do paciente.
Ao mesmo tempo, há orientação do Conselho Federal de Medicina para que médicos e instituições forneçam prontuário de paciente falecido quando solicitado pelo cônjuge ou companheiro e, (filhos, netos, pais, avós, irmãos, tios, sobrinhos, primos, tios-avós e sobrinhos-netos), desde que o vínculo seja comprovado e observada a ordem de quem é prioridade na lista de herdeiros, ou seja, quem está mais próximo tem prioridade.
Como é feita a entrega do prontuário
A entrega do prontuário também exige atenção especial ao sigilo. Atente-se a esses pontos:
Confirmar identidade de quem solicita e o vínculo, quando não for o próprio paciente.
Registrar o pedido com data, hora e responsável pelo atendimento do pedido.
Entregar cópia, mantendo o original sob guarda da instituição ou do médico.
Colher protocolo de recebimento, para deixar claro o que foi entregue.
Se houver requisição judicial, o encaminhamento deve ser feito ao juízo requisitante.
E se eu precisar alterar o prontuário?
O prontuário precisa ser preenchido em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e identificação. Por isso, mexer no passado, apagar informação, reescrever evolução ou ajustar um atendimento antigo não é permitido.
Quando algo precisa ser corrigido ou complementado, a saída segura é fazer um novo registro, deixando claro o que está sendo retificado, quando e por quem. O prontuário precisa continuar contando a história sem buracos.
Ausência de prontuário: riscos legais e éticos
Sem prontuário, a clínica perde o principal: a capacidade de provar o cuidado prestado. E, pior, deixa de cumprir um dever básico. O Código de Ética Médica estabelece que todo paciente deve ter um prontuário preenchido de forma clara e legível.
Quando surge uma reclamação, uma auditoria, um pedido do paciente ou uma demanda judicial, a falta de registro vira o centro da discussão. Mesmo quando a conduta foi correta, a clínica fica sem linha do tempo e, consequentemente, compromete sua capacidade de defeza.
Validade legal do prontuário eletrônico
Prontuário eletrônico funciona muito bem quando existe controle de acesso e segurança. A lei exige que o processo de digitalização preserve integridade, autenticidade e confidencialidade, com uso de certificado digital ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito.
Também exige proteção contra acesso, uso, alteração, reprodução e destruição não autorizados.
Desde que a digitalização e a guarda sigam a lei e seus regulamentos, o documento digitalizado tem o mesmo valor probatório do físico.
O que coloca a clínica no controle
Tudo que falamos nesse artigo pode ser resumido em 3 pontos:
Prontuário é uma história cronológica, com identificação e clareza.
Acesso é controlado, porque sigilo é lei.
Digital ou em papel, a regra é a mesma: integridade, segurança e rastreabilidade.
Com isso bem estabelecido, você tem prontuários que realmente cumprem seu papel: garantir a segurança do paciente e do profissional da Saúde.
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